红河县人力资源和社会保障局关于落实《红河县人民政府办公室关于及时清理上报全县扶贫项目和民生项目工...

县人民政府办公室：

根据《关于及时清理上报全县扶贫项目和民生项目工作的通知》文件精神，现将当前正在执行的扶贫政策及落实情况报告如下：

当前正在执行的政策

中共红河县委办公室 红河县人民政府办公室关于印发《红河县贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案》的通知（红办发〔2017〕154号）中涉及人社医保扶贫方面的条款：

一、落实四重保障措施，让建档立卡贫困人口“看得起病”

（一）确保建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险。建档立卡贫困人口参加基本医保个人缴费部分由财政全额补贴，省财政和州县财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4:6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6:4的比例承担。州、县财政承担部分的具体承担比例为州级承担60%，县级承担40%。（责任单位:县人社局、县民政局、县财政局、县卫计局、县扶贫办，各乡镇人民政府）

（二）落实基本医保倾斜政策。对符合分级诊疗、转诊转院规范的建档立卡贫困人口，在定点医疗机构就诊实行以下倾斜政策。

门诊待遇倾斜。一般诊疗费个人自付部分由基本医保全额报销，普通门诊基本医保年度最高报销限额比其他城乡居民提高5个百分点，从600元提高到630元。对高血压II—III期、糖尿病、活动性结核病、癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等28种疾病，门诊政策范围内医疗费用报销比例比其他城乡居民提高10—20个百分点，达到80%（其中重性精神病和终末期肾病门诊报销比例达到90%）。（责任单位:县人社局，各乡镇人民政府）

住院待遇倾斜。政策范围内住院费用报销比例比其他城乡居民提高5个百分点，其中，乡镇卫生院住院不设起付线，报销比例达到95%；县级医疗机构报销比例达到85%；州级和省级医疗机构报销比例提高10个百分点达到70%。确保县域内住院实际报销比例不低于70%。对符合转诊转院规范，到县域外住院的，单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。（责任单位:县人社局，各乡镇人民政府）

扩大保障范围。2017年起，进一步扩大基本医保用药和诊疗项目报销范围，医保政策范围内报销药品达到2888种、诊疗项目达到5003项。将治疗恶性肿瘤的高值靶向药和中药，治疗高磷血症的口服药等36种国家谈判药品纳入癌症、肾透析、血友病、糖尿病、肺心病、精神病等医保报销范围。将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表（ADI）测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查共20项康复项目纳入医保报销范围。对有康复需求的建档立卡贫困残疾人，县残联优先提供康复训练、基本型辅助器具适配等康复服务。（责任单位:县人社局、县残联，各乡镇人民政府）

（三）落实大病保险倾斜政策。医疗费用大病保险起付线降低50%，从8000元调整为4000元，年度报销限额从20万元提高到30万元，提高50%，政策范围内报销比例比其他城乡居民提高10个百分点达到70%。城乡居民医保报销后个人自付累计费用（含起付费）在4000元以上，30000元以内的报销70%；30000元（含）以上报销80%。将保障范围扩大到罹患癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用。将倾斜政策和保障责任纳入大病保险实施方案，依法在与大病保险承办机构签订的合同中明确大病保险倾斜政策及其实施主体、权利、义务。（责任单位:县人社局，各乡镇人民政府）

（四）落实医疗救助制度。取消建档立卡贫困人口医疗救助起付线，年度累计救助封顶线不低于10万元。建档立卡贫困人口符合转诊转院规范住院发生的医疗费用，政策范围内经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助报销到90% ，县政府通过整合医疗救助和兜底保障实现。省财政按照建档立卡贫困人口年人均10元的标准给予补助。（责任单位:县民政局、县财政局、县人社局，各乡镇人民政府）

（五）建立医疗费用兜底保障机制。对建档立卡贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助报销后，符合转诊转院规范住院治疗费用实际补偿比例达不到90%和个人年度支付符合转诊转院规范的医疗费用仍然超过当地农村居民人均可支配收入的部分，由县政府统筹资金进行兜底保障，省财政按照建档立卡贫困人口年人均60元的标准给予补助。（责任单位: 各乡镇人民政府，县人社局、县财政局、县民政局、县卫计局）

（六）实施大病专项集中救治。县卫计局要会同人社、扶贫、民政等部门，通过确定定点医院，确定诊疗方案、确定单病种收费标准，加强医疗质量管理，加强责任落实，组织实施大病专项集中救治。2017年大病专项集中救治覆盖所有乡镇，对罹患儿童白血病 （含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联征以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核等9类15种大病的建档立卡贫困患者进行集中救治，做到“一人一档一方案”，确保2018年所有患者得到救治。救治费用实行按病种付费，由基本医保、大病保险实际报销 85% ，其中重性精神病和终末期肾病实际报销90%。实施“光明扶贫工程”，充分发挥基本医保的保障作用，整合社会资金兜底，对符合手术条件的建档立卡贫困白内障患者进行免费救治。（责任单位:县卫计局、县人社局、县民政局、县财政局、县扶贫办、县残联、县红十字会，各乡镇人民政府）

（七）鼓励通过体制机制创新解决建档立卡贫困人口看病负担重的问题。鼓励县域内各医疗机构组建医疗共同体，积极开展按人头打包付费试点，按照“超支自负，结余留用”的原则，将县域内建档立卡贫困人口或城乡居民的基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障、家庭医生签约服务费等资金统一打包给医疗共同体牵头医院，由牵头医院负责建档立卡贫困人口或城乡居民的医疗卫生服务和医疗保障，并确保建档立卡贫困人口个人年度支付的符合转诊转院规范的医疗费用不超过当地农村居民人均可支配收入。（责任单位: 各乡镇人民政府，县人社局、县卫计局、县财政局）

二、落实便民惠民措施，让建档立卡贫困人口“方便看病”

（八）实行县域内先诊疗后付费。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院时，持社会保障卡、有效身份证件办理入院手续，并与医疗机构签订先诊疗后付费协议，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。对确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的建档立卡贫困患者可与医疗机构签订先诊疗后付费延期（分期）还款协议，办理出院手续。（责任单位:县卫计局、县人社局，各乡镇人民政府）

（九）实行定点医疗机构“一站式“即时结报。县人社、民政、卫计、扶贫部门要加强沟通协作，推动基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障通过统一窗口、统一信息平台实现 “一站式”结算。建档立卡贫困人口结算医疗费用时，定点医疗机构通过信息系统计算出基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障等政策措施报销补偿金额后，对各类报销补偿资金统一进行垫付，按照有关规定实行 “一站式”即时结报，患者只需缴清个人自付费用。县医保经办机构、民政等部门要加快医保资金、医疗救助费用和兜底保障资金的预付、对账、审核、结算和拨付进度，缩短拨款周期，实行按月拨付，年度内实际发生的应由医保基金和医疗救助资金支付的费用拨付率不低于85%。（责任单位:县人社局、县民政局、县卫计局、扶贫办，各乡镇人民政府）

（十）家庭医生签约全覆盖。到2017年底，实现建档立卡贫困人口家庭医生签约服务100%覆盖。为建档立卡贫困人口发放健康卡，落实国家基本公共卫生服务项目，为65岁以上的建档立卡贫困人口每年免费开展1次健康体检。对已经核准的高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等患者，提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医干预等综合服务，并逐步扩大病种。建档立卡贫困人口家庭医生签约服务个人需缴纳的12元，由省财政和州县财政对已脱贫建档立卡贫困人口按照4:6的比例承担，对未脱贫建档立卡贫困人口按照6:4的比例承担。州、县财政承担部分的具体承担比例为州级承担60%，县级承担40%。（责任单位:县卫计局、县财政局、县人社局，各乡镇人民政府）。

工作落实情况

红河县2017年建档立卡贫困人口实际住院10189人次，发生总住院费用5327万元，城乡居民基本医疗保险基金一次报销费用3535万元，大病一次报销费用192万，基本医疗保险基金二次补偿185万元，大病二次补偿4万元，民救救助补偿658万元，政府保障补偿238万元，政府兜底补偿2万元，实施云南省健康扶贫30条措施后建档立卡贫困人口住院自付率为9.7%。全县2017年9类15种疾病住院723人次，总医疗费用796万元，政策范围内报销比例96.22%。（附人员名单）

红河县人力资源和社会保障局

2018年6月11日