元绿高速公路过者洛巴河大桥项目“12·29”高处坠落事故调查评估报告

一、事故基本概况

1. 事故名称：元绿高速公路过者洛巴河大桥项目“12·29”高处坠落事故。

2. 事故发生时间：2022年12月29日10时00分。

3. 事故发生地点：云南省红河州红河县阿扎河乡过者村，元绿高速公路过者洛巴河大桥左幅第五跨桥面作业面。

4. 涉事单位及人员：总承包单位：云南省建设投资控股集团有限公司，法定代表人：陈文山；分包施工单位：屏边苗族自治县建筑装潢安装工程公司，法定代表人：陈显发；监理单位：贵州陆通工程管理咨询有限责任公司，法定代表人：黄猛。伤亡人员：付庭春，男，户籍地址：屏边县新现镇底咪村委会底咪村，岗位：钢筋工。

5. 事故类别：高处坠落。

6. 事故等级：一般生产安全事故。

7. 人员伤亡情况：死亡1人。

8. 直接经济损失：约90万元。

9. 事故简要经过：2022年12月29日8时许，钢筋工付庭春经班前教育后上岗作业。9时50分许，施工负责人孟金权安排其测量大桥左幅第五跨4#—5#T梁湿接缝钢筋安装尺寸。10时许，付庭春擅自打开湿接缝定型防护钢网片，未系安全带、未采取任何安全防护措施进行作业，不慎从桥面坠落至地面，垂直坠落高度约28米。

工友孟金光发现后立即报告现场负责人，现场人员随即开展施救并拨打120急救电话，同时上报项目部及管理人员。孟金权、苗家朋、邓外国等人将伤者送往医院，13时许，转运车辆在元阳坡头隧道与120救护车汇合，经医护人员检查，付庭春已无生命体征，确认在送医途中死亡。

二、调查组织及依据

（一）调查组成立

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2023年1月10日，经红河县人民政府批准，成立元绿高速公路过者洛巴河大桥项目“12·29”高处坠落事故调查组。调查组由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县政府办副主任、县政府督查室主任、县应急管理局局长任副组长，县公安局、县应急局、县交运局、县总工会、县人社局及阿扎河乡人民政府有关人员组成，依法开展事故调查工作。

（二）调查依据

《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80）、企业安全生产管理制度、安全操作规程、现场台账、询问笔录、现场勘查资料、死亡赔偿协议书等。

（三）调查方式

现场勘查、资料查阅、人员问询、技术分析、痕迹取证、综合研判。

三、事故现场勘查及取证情况

1. 事故位置为过者洛巴河大桥左幅第五跨湿接缝作业区域，桥面距地面垂直高度28米，属一级高处作业。

2. 湿接缝原设置定型防护钢网片，事故点位防护网被人为打开，未设置临时防护、警示标识及安全绳等替代防护措施。

3. 死者付庭春未佩戴安全带、安全绳等防护用品，作业区域未配备防坠器、安全平网等设施。

4. 付庭春于2022年12月25日出现发热、无力症状，26日—27日单位安排休息，28日申请上岗未获批准，29日坚持上岗；事发前服用安乃静药物，未到正规医院检查，身体与精神状态不佳。

5. 分包单位未提供付庭春专项高处作业安全培训记录，未开展针对性风险告知，现场安全巡查记录缺失。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1. 付庭春安全意识淡薄，高处作业时擅自打开防护设施，未按规定佩戴安全带，未采取任何防坠落措施，违规冒险作业。

2. 付庭春身体不适、精神状态不佳，仍坚持上岗，风险辨识不足，自我防护能力缺失。

3. 作业高度达28米，坠落冲击力大，直接导致死亡后果。

（二）间接原因

1. 屏边苗族自治县建筑装潢安装工程公司

未落实安全生产主体责任，安全教育培训不到位，未如实告知岗位危险因素；劳动防护用品监督管理缺失；隐患排查治理流于形式，湿接缝防护措施不可靠；未严格管控从业人员健康状况，现场安全管理、旁站监督缺位。

2. 云南省建设投资控股集团有限公司

对分包单位统一协调、安全管理不到位，未有效履行总承包单位安全管理职责，安全检查与督促整改不力。

3. 贵州陆通工程管理咨询有限责任公司

未严格履行监理职责，对现场高处作业、防护设施、违规作业监督检查不到位，未及时发现并制止隐患。

4. 现场管理薄弱

班前安全教育流于形式，未执行高处作业审批与现场监护制度，应急处置不规范。

五、事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起因作业人员违规冒险作业、施工单位安全管理缺失、总包及监理单位履职不到位造成的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）免予追究责任人员

付庭春，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）相关单位及人员处理建议

1. 屏边苗族自治县建筑装潢安装工程公司

对事故负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》相关规定，建议由红河县应急管理局依法给予行政处罚，并纳入安全生产不良信用记录。最终给予处人民币301000元的行政处罚。

2. 云南省建设投资控股集团有限公司

对事故负有总包管理责任，建议由行业主管部门约谈企业主要负责人，责令限期整改并提交书面检查。

3. 贵州陆通工程管理咨询有限责任公司

对事故负有监理责任，建议由行业主管部门约谈项目监理负责人，督促全面整改。

4. 现场管理人员

施工负责人孟金权、现场安全管理人员王文东等未履行现场安全管理职责，由企业按内部制度严肃追责。

七、事故应急处置及评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即报告、组织施救并联络急救部门；乡、县相关部门及时赶赴现场开展初查与善后工作。2022年12月30日，分包单位与死者家属达成赔偿协议，支付赔偿金86万元，善后工作平稳完成。

（二）应急处置评估

1. 成效：信息报告及时，善后赔偿到位，社会风险可控。

2. 不足：现场急救不规范，应急转运衔接不畅，事故上报规范性有待提升。

八、整改防范措施

（一）屏边苗族自治县建筑装潢安装工程公司

1. 健全安全管理制度与操作规程，严格执行高处作业审批、现场监护制度。

2. 强化安全教育培训与风险告知，落实班前安全交底，确保考核合格上岗。

3. 规范劳动防护用品管理，确保高处作业人员100%规范佩戴。

4. 对湿接缝、临边、洞口实行全封闭防护，严禁擅自拆除，强化日常巡查。

5. 严格从业人员健康管理，身体、精神状态不佳者严禁上岗。

6. 配齐专职安全员，强化现场旁站监督，严厉查处违规作业。

（二）云南省建设投资控股集团有限公司

1. 严格分包准入与安全考核，强化统一协调管理。

2. 加大安全投入，推行高处作业标准化建设。

3. 健全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制。

4. 加强对分包单位监督检查，确保隐患闭环整改。

（三）贵州陆通工程管理咨询有限责任公司

1. 严格审查专项施工方案与安全技术措施，强化现场巡查与旁站监理。

2. 对违规作业、隐患问题立即责令整改，拒不整改的及时上报。

3. 规范监理记录，提升监理人员安全履职能力。

（四）行业监管与属地政府

1. 交通、应急等部门加大执法检查力度，严厉打击违法违规行为。

2. 属地乡镇加强项目安全巡查，督促企业落实主体责任。

3. 全行业开展警示教育，举一反三，严防同类事故重复发生。

九、调查结论

调查组已查明事故经过、原因、人员伤亡、直接经济损失、事故性质及责任，提出整改防范措施。各单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，深刻汲取事故教训，牢固树立“安全第一、生命至上”理念，层层压实责任，全面提升安全管理水平，坚决防范化解安全风险，坚决遏制生产安全事故，切实保障人民群众生命财产安全。

附：事故调查组成员名单

报告编制日期：2024年2月15日