红河迤萨浙江俊腾新能源科技有限公司“3•24”一般起重伤害事故调查评估报告

一、事故基本概况

1. 事故名称：红河迤萨浙江俊腾新能源科技有限公司“3•24”一般起重伤害事故。

2. 事故发生时间：2024年3月24日21时45分。

3. 事故发生地点：红河县迤萨镇红石大桥中正加油站旁。

4. 涉事单位/人员：浙江俊腾新能源科技有限公司、苏州宝嘉新能源科技有限公司；李发保、谢国云、李春权、李兴明、阮达华、杨波、陈永良。

5. 事故类别：起重伤害

6. 事故等级：一般事故

7. 人员伤亡情况：死亡1人

8. 直接经济损失：113万元

9. 事故简要经过：

2024年3月24日20时许，浙江俊腾新能源科技有限公司货物运输车辆冀DK3112抵达红石大桥转运点，因大型挂车无法直达项目地，需转运至元江县洼垤乡罗垤村。在未经相关部门批准、夜间照明不足、无安全管理人员现场监护的情况下，李发保、谢国云、李春权、李兴明4人自行组织光伏支架装卸作业。李发保操作云AM1026起重机进行吊装转运，装满车辆后卸载剩余支架。21时40分许，在吊运一捆约2吨光伏支架过程中，苏州宝嘉新能源科技有限公司员工阮达华发现支架损坏，要求李发保将吊物悬停、升高查看拍照，货物呈斜吊状态（一端离地1.3米、一端离地1.8米）。期间捆绑光伏支架的金属条突然断裂，吊物坠落砸中现场作业人员谢国云。经120急救人员现场确认，谢国云当场死亡。

事故现场情况：现场地形平坦，事发时为夜间，照明严重不足，无专职安全管理人员，无安全警示标识，无警戒区域。

事故应急处置情况：事故发生后，现场人员立即开展救援、拨打120并上报情况。红河县人民医院急救人员到场确认谢国云已无生命体征。红河县政府、应急管理局、派出所等部门第一时间赶赴现场处置。3月27日，县政府批准成立事故调查组。浙江俊腾新能源科技有限公司积极开展善后工作，4月3日与家属达成赔偿协议，赔付112.86万元，善后处置稳妥。

二、调查组织及依据

（一）调查组成立

2024年3月27日，经红河县人民政府批准，成立由县政府副县长任组长，县政府办副主任、县应急管理局局长任副组长，县公安局、应急管理局、发改局、总工会、人社局及迤萨镇人民政府相关负责同志组成的事故调查组，邀请县纪委县监委、县人民检察院派员参与，全面开展事故调查工作。

（二）调查依据

《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、起重作业安全规程、企业管理制度、操作规程、询问笔录、现场勘查资料等。

（三）调查方式

现场勘查、资料查阅、人员问询、技术分析、痕迹取证、视频核查、模拟推演等。

三、事故现场勘查及取证情况

事故现场位于红河县红石大桥中正加油站往东凹腰山方向约30m处，地形平坦，夜间作业照明不足，无现场安全管理人员，无安全警示标志，未设置警戒区域。檩条下翼缘拉杆规格L40402，长度4165mm，单重4.25kg，单次调运重量约2000kg。事故发生时，起重机吊物呈倾斜状态，高端离地约1.8m，低端离地约1.3m。

经调查核实，李发保、谢国云、李春权、李兴明为临时转运人员，未与浙江俊腾新能源科技有限公司签订劳务合同及安全责任协议，未接受岗前安全教育培训与安全技术交底。浙江俊腾新能源科技有限公司未配备专（兼）职安全管理员，仅口头委托杨波负责现场转运工作。该公司与苏州宝嘉新能源科技有限公司未签订书面安全管理协议，仅以口头约定安全责任归属。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1. 谢国云安全意识淡薄，违规进入吊装作业坠落半径范围内，对风险辨识不足，是事故发生的直接原因之一。

2. 起重机操作员李发保违规操作，造成吊物倾斜、重心偏移，未严格执行起重作业规程。

3. 阮达华安全意识薄弱，在夜间光线不良、吊物倾斜状态下，违规要求悬停、升高吊物进行查看拍照，导致捆绑金属条受力断裂、吊物坠落。

（二）间接原因

1. 浙江俊腾新能源科技有限公司安全生产主体责任严重不落实，未建立健全全员安全生产责任制，未明确转运作业安全管理职责。

2. 安全管理严重缺失，未开展从业人员安全生产教育培训及安全技术交底，未安排现场安全管理人员，夜间作业未采取照明、警戒等安全保障措施。

3. 用工及合同管理混乱，未与临时作业人员签订劳动合同及安全协议，未与合作单位签订书面安全管理协议。

4. 隐患排查治理不到位，作业现场未设置安全警示标志，未对吊具、索具、捆绑构件进行安全检查，长期违规组织夜间吊装作业。

五、事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。事故暴露出涉事企业安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄、违章指挥、违规作业、现场安全管控缺失等突出问题，相关单位及人员对事故发生负有责任。

六、事故责任划分及处理建议

（一）直接责任人

谢国云，临时作业人员，安全意识淡薄，违规进入吊物坠落危险区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）间接责任人/管理人员

1. 陈永良，浙江俊腾新能源科技有限公司法定代表人，未依法履行安全生产管理职责，未落实全员安全生产责任制，未建立相关规章制度与操作规程，未及时消除事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项，建议由红河县应急管理局依法给予行政处罚。最终给予陈永良处人民币40800元的行政处罚。

2. 李发保，起重机操作员，持有效操作证但违规操作，安全意识淡薄，未执行操作规程，导致吊物倾斜坠落。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由所在公司按规定处理并报县应急管理局备案；建议县应急管理局函请发证机关依法注销其起重机操作证书。

3. 阮达华，苏州宝嘉新能源科技有限公司项目部员工，违章指挥，强令冒险作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议由所在公司按规定处理并报县应急管理局备案。

（三）责任单位

浙江俊腾新能源科技有限公司安全生产主体责任落实严重不到位，安全管理、教育培训、现场管控、合同管理均存在重大缺失。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项，建议由红河县应急管理局依法给予行政处罚。最终给予浙江俊腾新能源科技有限公司处人民币310000元的行政处罚。

七、事故应急处置及评估

（一）应急处置总体评价

本起事故应急处置响应及时、施救迅速、报告规范、善后稳妥，现场人员第一时间开展自救互救并上报信息，医疗机构、政府相关部门快速到场处置，善后赔偿及时到位，未引发次生事故、负面舆情及群体性事件，整体处置符合生产安全事故应急工作基本要求。

（二）应急处置成效

1. 现场自救快速有效：事故发生后，现场人员立即停止作业，迅速清理坠压物料、抢救伤员，第一时间拨打120急救电话，为应急处置争取了关键时间。

2. 信息报送及时顺畅：现场人员同步向企业及相关单位报告，政府部门快速赶赴现场，启动应急处置程序，指挥协调有序。

3. 医疗及善后处置规范：医疗单位依法依规开展现场医学判定与死亡告知；企业主动承担主体责任，快速完成家属安抚、赔偿协商及遗体安置工作，家属情绪稳定。

4. 政府处置高效有力：县政府高度重视，快速成立事故调查组，全面开展勘查、取证、分析、认定工作，调查程序合法、推进高效。

（三）应急处置存在的突出问题

1. 无专项应急预案：企业未制定吊装作业应急处置方案，未开展应急准备，现场无救援器材、应急照明、警戒装备。

2. 人员应急能力薄弱：从业人员未接受应急培训，不具备起重伤害应急避险、伤员救护、现场警戒等基本技能。

3. 现场应急秩序混乱：事故初期未划定警戒区域，未疏散无关人员，存在二次事故风险。

4. 企业应急机制空白：未建立事故报告、应急救援、善后处置等常态化工作机制，应急管理缺失。

（四）应急处置评估结论

本次事故应急处置及时性、有效性基本达标，但充分暴露出涉事企业应急体系不健全、现场应急条件不足、从业人员应急能力低下等突出问题，必须全面补齐应急管理短板，完善应急保障体系。

八、整改防范措施

（一）全面压实企业安全生产主体责任

1. 浙江俊腾新能源科技有限公司立即健全全员安全生产责任制，明确各岗位安全职责、考核标准，签订安全责任书，实现责任到人、闭环管理。

2. 严格执行高风险作业审批制度，吊装、装卸、转运作业必须编制专项方案，履行安全交底、现场检查、许可审批流程，严禁擅自组织夜间吊装作业。

3. 规范用工管理，全面与从业人员签订劳动合同及安全责任协议，坚决杜绝无合同、无培训、无监管上岗作业。

（二）严格规范作业现场安全管控

1. 起重作业必须持证上岗，严格执行“十不吊”规定，严禁斜吊、长时间悬停、无照明夜间作业、无证指挥。

2. 夜间及光线不足场所作业必须配备充足照明、安全警戒带、警示标志，安排专职安全员全程现场监护，严禁人员进入吊物坠落半径范围内。

3. 作业前必须全面检查起重机、吊具、索具、捆绑构件完好性，严禁使用破损、超载、不合格吊装及捆绑器材，确保设备设施本质安全。

（三）强化安全教育培训与应急能力建设

1. 对所有从业人员开展安全生产法律法规、操作规程、风险辨识、应急避险等专项培训，考核合格后方可上岗，建立完整培训档案。

2. 每季度至少组织1次起重伤害应急演练，提升从业人员自救互救、现场警戒、伤员救护、事故上报等实战能力。

3. 对外协人员、临时用工实行统一培训、统一管理、统一考核、统一追责，杜绝“以包代管、以包代教”。

（四）规范协作单位安全管理

1. 浙江俊腾新能源科技有限公司与苏州宝嘉新能源科技有限公司等合作单位必须签订书面安全生产管理协议，明确安全管理职责、管理边界、责任划分。

2. 货物转运、装卸、吊装等环节实行全过程联合监管，建设、施工、供货单位共同落实现场安全管控，严禁以口头约定替代安全管理责任。

（五）加强行业监管与举一反三整治

1. 县应急管理局、发改局、公安局等部门加大新能源项目、起重作业、夜间作业、临时用工等领域执法检查力度，严厉打击无证作业、违规吊装、无安全管理等违法行为。

2. 在全县范围内开展起重作业安全专项整治，对同类隐患全面排查、建立台账、限期整改、闭环销号。

3. 将本起事故向全县生产经营单位通报曝光，强化事故警示教育，督促企业深刻吸取教训，自查自改、堵塞漏洞，坚决防范同类事故再次发生。

九、调查结论

经全面调查取证、技术分析与综合研判，本起红河迤萨浙江俊腾新能源科技有限公司“3•24”一般起重伤害事故，是因企业安全生产主体责任严重不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄、违章指挥、违规作业、现场安全管控缺失导致的生产安全责任事故。

事故暴露出涉事企业在责任体系、安全培训、现场管理、劳务用工、应急处置等方面存在严重漏洞与薄弱环节。全县各生产经营单位必须深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，健全安全管理制度，强化风险辨识管控与隐患排查治理，加强从业人员安全教育培训，规范高风险作业管理，全面提升安全生产保障能力。各行业监管部门要严格履行监管职责，加大执法力度，严防同类事故重复发生，切实保障人民群众生命财产安全。

附：调查组成员名单

                                  报告编制日期：2025年6月20日