红河县山城广告“11·08”高处坠落事故 调查评估报告

一、事故基本概况

1. 事故名称：红河县山城广告“11·08”高处坠落事故。

2. 事故发生时间：2022年11月8日15时40分。

3. 事故发生地点：红河县人民医院院内广告牌拆除作业点。

4. 涉事单位及人员- 发包单位：红河县人民医院。

作业单位：红河县山城广告（个体工商户），负责人：李义祥，作业人员：陈继生（死者）、张机三、李志辉

5. 事故类别：高处坠落。

6. 事故等级：一般生产安全事故。

7. 人员伤亡情况：死亡1人（陈继生，男，红河县宝华镇朝阳村委会朝阳一组）。

8. 直接经济损失：70万元。

9. 事故简要经过：2022年11月8日14时，红河县山城广告负责人李义祥带领临时雇佣人员陈继生、张机三、李志辉共4人，在红河县人民医院开展原有广告牌拆除作业。15时20分许，李义祥因事离开作业现场，离开前明确要求陈继生、张机三、李志辉暂停作业，待其返回后再共同施工。

李义祥离场期间，陈继生、张机三、李志辉3人擅自继续开展拆除作业。陈继生在距楼板4.12米高的梁柱上进行切割作业，未佩戴安全帽、未系挂安全带；张机三、李志辉在楼板上配合牵拉广告牌，2人佩戴安全帽。15时40分许，原广告牌被拉倒并碰撞陈继生站立的梁柱，导致陈继生从高处坠落，头部撞击楼板上的钢筋弯钩，造成重伤。

事故发生后，张机三第一时间报告李义祥。15时45分李义祥赶到现场，组织急救并将伤者送往红河县人民医院救治；17时许通知伤者家属；18时30分因伤情严重转至个旧市人民医院抢救。2022年11月13日14时许，陈继生经抢救无效死亡。

事故发生后，李义祥仅向相关人员通报情况，未按规定向应急管理、住建等主管部门报告，构成事故瞒报。直至2022年11月17日8时20分，死者家属陈生发等人向红河县应急管理局报案，事故线索才被官方掌握。死者遗体于11月13日送入殡仪馆，12月13日完成尸检，12月14日在个旧市火化安葬。经济赔偿事宜经人民法院调解达成一致。

二、调查组织及依据

（一）调查组成立

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2022年11月23日，经红河县人民政府批准，成立红河县山城广告“11·08”高处坠落事故调查组。

调查组由县委常委、县人民政府分管副县长任组长，县政府办副主任、县应急管理局局长任副组长，县应急管理局、县公安局、县住房和城乡建设局、县市场监督管理局、县总工会、县人力资源和社会保障局及迤萨镇人民政府有关负责同志为成员，邀请县纪委县监委派员全程参与监督，全面开展事故调查工作。

（二）调查依据

1. 法律法规：《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《高处作业分级》《建筑施工高处作业安全技术规范》

2. 书证材料：现场勘查记录、照片、询问笔录、医院诊断相关材料、司法鉴定意见书、工商信息等

（三）调查方式

现场勘查、调查问询、资料查阅、医疗记录核对、综合分析论证。

三、事故现场勘查及取证情况

2022年11月17日8时20分，红河县应急管理局接到死者家属报案，立即报告县人民政府并开展初步核查。2022年11月23日县人民政府批复成立事故调查组后，调查组第一时间赶赴现场勘查取证：

1. 作业高度实测4.12米，属于高处作业范畴；

2. 坠落点楼板残留钢筋弯钩，与死者损伤部位吻合；

3. 现场未发现安全带、安全绳等防护用品，仅留存2顶安全帽；

4. 作业人员未接受安全培训、无施工方案、无安全技术交底、无现场监护；

5. 红河县山城广告未建立安全管理制度，未配备安全管理人员，未签订用工及安全协议。

调查组已固定现场照片、视频、询问笔录、医疗文书等证据，形成完整证据链。

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者陈继生在4.12米高处实施拆除作业，未佩戴安全帽、未系挂安全带，未采取任何安全防护措施，安全意识淡薄，违规冒险作业，不慎坠落受伤经抢救无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 红河县山城广告安全主体责任严重不落实，未建立安全生产责任制、安全管理制度及操作规程；

2. 未对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底，未监督正确使用劳动防护用品；

3. 现场安全管理失控，负责人擅自离场，未安排现场安全监护，默许违章作业；

4. 临时用工管理混乱，未签订安全生产协议，以包代管；

5. 事故发生后，负责人李义祥未按规定上报，构成瞒报。

五、事故性质认定

经调查认定：红河县山城广告“11·08”高处坠落事故是一起因作业人员违章冒险作业、作业单位安全管理严重缺失、负责人瞒报事故造成的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）直接责任人

陈继生，高处作业未佩戴安全帽、未系挂安全带，违规作业，对事故发生负直接责任。鉴于其已死亡，不再追究责任。

（二）主要管理责任人

李义祥，红河县山城广告负责人，未履行主要负责人安全生产管理职责，未建立安全制度、未开展培训、未监督防护用品使用，且事故后瞒报，违反《安全生产法》第二十一条、第八十三条规定，对事故及瞒报负主要管理责任。

处理建议：由红河县应急管理局依法给予罚款人民币46000元的行政处罚。

（三）建设单位责任

红河县人民医院作为发包单位，对作业单位资质及安全管理审核不严，未履行现场协调监督责任，按责任承担赔偿。

七、事故应急处置及评估

（一）应急处置情况

事故发生后，现场人员及时施救、送医救治，负责人配合家属开展救治、善后及赔偿协商，社会大局稳定。

（二）处置评估

1. 有效做法：及时送医、善后通过司法途径化解，未引发信访及舆情风险。

2. 存在问题：无应急预案、无应急器材、无应急演练；未按规定上报事故，延误官方处置。

八、整改防范措施

1. 压实生产经营单位主体责任，健全安全管理制度、培训、交底、防护、应急全流程管理。

2. 严格高处作业管理，2米及以上作业必须戴安全帽、系安全带、设现场监护，严禁无防护作业。

3. 规范临时用工行为，必须签订用工及安全协议，培训合格方可上岗。

4. 严守事故报告纪律，严禁迟报、漏报、瞒报、谎报。

5. 强化行业监管，加大广告安装拆除、外墙作业等领域执法检查。

6. 开展警示教育，举一反三，坚决防范同类事故重复发生。

九、调查结论

本起事故暴露出作业单位安全管理缺失、从业人员安全意识淡薄、现场管控失效、事故报告违法等突出问题。红河县山城广告及负责人李义祥未依法履行安全生产主体责任，是事故发生的主要原因；作业人员陈继生违章作业是直接原因。

调查组认定：该事故为一般生产安全责任事故，存在瞒报情节。全县各部门、各单位必须深刻吸取教训，严格落实安全生产责任，强化风险防控，加强现场管理，严守安全规定，严守报告制度，坚决守住安全生产底线，切实保障人民群众生命财产安全。

附：调查组成员名单

报告编制日期：2024年2月7日