红河车古“一河五库”连通工程“3·9” 一般边坡坍塌事故调查评估报告

一、事故基本概况

1. 事故名称：红河车古“一河五库”连通工程“3·9”一般边坡坍塌事故。

2. 事故发生时间：2023年3月9日14时20分许。

3. 事故发生地点：红河县车古乡小车古村委会小车古村，工程里程K6+584～K6+589段作业面

4. 涉事单位及人员：责任单位：云南齐泰劳务有限公司，法定代表人：李秀梅，现场负责人/安全管理员：吴永泽，现场安全监管人：陈金钱，伤亡人员：张朝飞，男，焊接作业人员。

5. 事故类别：坍塌（依据《企业职工伤亡事故分类标准》GB 6441-1986）。

6. 事故等级：一般生产安全事故（依据《生产安全事故报告和调查处理条例》）。

7. 人员伤亡情况：死亡1人。

8. 直接经济损失：约180万元（含善后赔偿、应急救援、工程修复、财产损失等）。

9. 事故简要经过：2023年3月9日7时30分，张朝飞乘坐云南齐泰劳务有限公司车辆抵达工地。13时30分，张朝飞与张朝兵、陈金钱等6名作业人员在K6+584～K6+589段开展施工作业，张朝飞负责现场焊接，陈金钱为现场安全监管人。14时20分许，张朝飞完成第一道焊缝、施焊第二道焊缝时，作业临边山体土方突然坍塌，将其掩埋。

事发时，安全监管人陈金钱擅自离开作业岗位，前往24米外看护机械加油，未履行现场监护职责。陈金钱听到坍塌声响后立即返回，切断焊机电源并组织现场人员救援，先人工挖掘，后使用挖掘机施救，约30分钟后将张朝飞搜救出来。15时35分，车古乡卫生院医务人员到场抢救，16时10分宣布临床死亡。家属要求转院，17时58分送达红河县人民医院，经医师确认死亡，18时10分送入停尸房。

事故发生后，责任单位开展善后处置，2023年3月15日与死者家属达成赔偿协议，赔付135万元，善后工作平稳完成。

二、调查组织及依据

（一）调查组成立

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2023年3月15日，经红河县人民政府批准，成立红河县“一河五库”连通工程“3·9”边坡坍塌事故调查组。

调查组由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县政府办副主任、县应急管理局局长任副组长，成员由县公安局、县应急管理局、县水务局、县总工会、县人力资源和社会保障局、车古乡人民政府及技术专家组成，全面负责事故调查、取证、原因分析、责任认定、整改建议等工作。

（二）调查依据

《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工边坡工程技术规范》、水利工程施工安全规程、企业安全管理制度、操作规程、班前教育记录、安全技术交底、培训记录、隐患排查台账、询问笔录、现场勘查记录、赔偿协议等。

（三）调查方式

现场勘查、资料查阅、人员问询、技术分析、痕迹取证等。

三、事故现场勘查及取证情况

1. 现场环境：事故点位地形陡峭，边坡坡度约60度、高度约7米，土质松软、透水性强，受开挖扰动易失稳坍塌；作业面狭窄、进出口受限，避险空间不足。

2. 边坡与防护：在原有公路开挖形成的高陡边坡上进行深槽开挖，未按设计与规范实施支护、护坡、截排水等措施，边坡处于无防护、无加固状态。

3. 安全管理：现场安全警示标识缺失、设置不到位；未执行边坡作业审批、现场监护、风险告知制度。

4. 人员管理：焊接作业人员张朝飞未接受针对性边坡作业安全培训；现场负责人、安全管理员吴永泽未经安全生产知识和管理能力考核合格；监管人陈金钱擅离岗位，未履行监护职责。

5. 过程资料：未提供完整的安全教育培训记录、安全技术交底记录、隐患排查治理台账，班前教育流于形式。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1. 作业区域边坡坡度陡、高度大、土质松散，在未采取支护、护坡、截排水等稳定措施的情况下违规深槽开挖，边坡失稳突发坍塌，是事故发生的主要直接原因。

2. 焊接作业人员张朝飞安全意识淡薄，未辨识边坡坍塌风险，在不掌握作业环境安全状况下盲目施工，且作业空间狭小、无法及时避险。

3. 现场安全监管人陈金钱擅自脱离监护岗位，未履行现场安全监护职责，未能及时预警、制止风险与实施先期处置。

（二）间接原因

1. 云南齐泰劳务有限公司未落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制，安全管理体系缺失。

2. 隐患排查治理流于形式，未及时发现并消除边坡无防护、违规开挖等重大安全隐患。

3. 安全教育培训缺失，未制定培训计划，未对作业人员开展边坡作业、坍塌防范、应急避险等专项培训。

4. 未开展安全技术交底，未向作业人员如实告知作业场所危险因素、防范措施及应急处置方法。

5. 现场负责人、安全管理人员未经考核合格上岗，安全管理能力不足。

6. 现场安全警示、隔离防护不到位，未执行高风险作业现场监护制度。

7. 边坡开挖与焊接作业未进行风险辨识，未制定专项安全施工方案，应急准备不足。

五、事故性质认定

经调查组全面调查取证、技术分析与综合研判，认定：红河车古“一河五库”连通工程“3·9”边坡坍塌事故是一起因企业安全主体责任不落实、边坡违规开挖无防护、现场安全管理严重缺失、监护人员擅离职守引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）免予追究责任人员

张朝飞，焊接作业人员，安全意识淡薄，未辨识边坡坍塌风险，盲目冒险作业，对事故发生负有直接作业责任。鉴于其已在事故中死亡，依据相关规定，不再追究责任。

（二）责任人员处理建议

吴永泽，云南齐泰劳务有限公司项目现场负责人、安全管理员，未经安全生产知识和管理能力考核合格，未履行安全管理职责，未排查消除边坡坍塌重大隐患，未落实安全技术交底与培训，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第二十七条第二款、第四十六条第一款规定，建议由红河县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予行政处罚。最终给予处人民币16800元罚款的行政处罚。

（三）责任单位处理建议

云南齐泰劳务有限公司，未建立全员安全生产责任制，未开展安全教育培训与安全技术交底，未排查消除事故隐患，未告知作业人员危险因素与防范措施，安全管理严重缺失，对事故发生负有单位主体责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款规定，建议由红河县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定给予行政处罚，并纳入安全生产不良信用记录。最终给予处人民币305000元罚款的行政处罚。

（四）行业监管建议

由县水务局等相关单位举一反三、深刻吸取事故教训，认真落实防范措施，防止同类事故再次发生。

七、事故应急处置及评估

（一）应急处置经过

事故发生后，现场人员立即组织救援并报告；乡卫生院、县相关部门先后到场处置；责任单位快速开展家属安抚、善后赔偿工作，于2023年3月15日达成赔偿协议，未引发次生矛盾与社会稳定风险。

（二）应急处置评估

1. 成效：现场救援响应较快，善后赔偿及时到位，社会风险总体可控。

2. 不足：现场无专项应急方案与救援器材；边坡坍塌救援不规范，易造成二次伤害；事故信息上报流程不够规范；医疗救治衔接有待优化。

八、整改防范措施

1. 压实企业安全生产主体责任。全面落实法定代表人、实际控制人安全生产第一责任人责任，健全全员安全生产责任制，签订责任书，严格监督考核，确保责任到岗到人。

2. 强化边坡及高风险作业管控。对边坡、深槽、临边等危险作业必须开展风险辨识，编制专项施工方案，落实支护、护坡、截排水、监测预警等措施；严禁无防护、无方案违规开挖。

3. 严格现场安全管理与监护。执行危险作业审批制、监护制，安全监管人员必须在岗履职，严禁擅离职守；配齐安全警示标识、防护设施，实行封闭隔离管理。

4. 规范安全教育培训与交底。制定年度培训计划，开展全员安全培训及特种作业、边坡作业专项培训，考核合格方可上岗；开工前必须开展全员安全技术交底，书面告知风险、措施及应急方法。

5. 强化隐患排查治理闭环管理。建立日巡查、周排查、月复盘机制，对重大隐患挂牌督办、限期整改；在项目全域开展安全生产大检查，形成问题、整改、销号清单。

6. 加强安全管理机构与人员配置。按规定设置安全管理机构，配齐专职安全员；企业主要负责人、安全管理人员必须经考核合格后方可任职。

7. 完善应急管理与劳动保障。制定针对性应急预案，配备应急器材，定期开展演练；依法与从业人员签订劳动合同，参加工伤保险，保障从业人员安全与健康权益。

8. 深化行业监管与警示教育。水务、应急等部门加大水利工程安全执法力度，严厉打击违法违规施工行为；全行业开展事故警示教育，举一反三，坚决防范同类事故重复发生。

九、调查结论

本调查组通过现场勘查、调查取证、技术分析与综合研判，已查明事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失、事故性质及责任，提出整改防范措施。

各相关单位要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，深刻汲取本次事故教训，牢固树立“安全第一、生命至上、预防为主”理念，全面压实安全生产责任，强化风险防控、隐患治理、教育培训和应急管理，坚决守住安全生产底线，切实保障人民群众生命财产安全。

附：事故调查组成员名单

报告编制日期：2024年1月25日